När man testar för en sjukdom är det bäst att välja ett test som både har en hög specificitet och en hög känslighet. Rent praktiskt kan man säga att ett test med hög känslighet är bra på att hitta djur som har sjukdomen och ger därför få falskt negativa resultat. Ett test med hög specificitet ger i sin tur ett positivt resultat hos de djur som verkligen har sjukdomen och ger därför få falskt positiva resultat.
 
Det finns dessvärre inget test för Cushings som både har hög känslighet och hög specificitet – så det blir en kompromiss mellan de båda. Det innebär att de diagnostiska tester vi har för hyperkortisolism hos hund ofta måste kombineras för att ge en säker diagnos.
 
(Observera att de procentvärden som anges nedan för känslighet och specificitet ska betraktas som ungefärliga och representerar flera undersökande studier i detta ämne. Läsaren hänvisas till en granskning utförd 2019 av Bennaim et al. för ytterligare information.)
 

ACTH-stimuleringstest (ACTHST):
 
Hög specificitet (90 %), medelhög känslighet (85 % PDH och 50 % ADH)

Falskt positiva resultat är mindre vanliga. Falskt negativa resultat är ganska vanliga.

Lågdos-dexametasonhämningstest (LDDST):

Medelhög specificitet (70 %), hög känslighet (95 %).

Falskt positiva resultat är ganska vanliga. Falskt negativa resultat är mindre vanliga.

Urinkortisol/kreatinin-kvot (UCCR):
 
Låg specificitet (20 %), hög känslighet (97 %).

Falskt positiva resultat är vanliga. Falskt negativa resultat är mindre vanliga.
 
Vid tolkning av något av dessa tester bör man även ta hänsyn till det positiva respektive negativa prediktiva värdet. Positivt prediktivt värde (PPV) är andelen hundar som testas positivt som faktiskt har Cushings. Negativt prediktivt värde (NPV) är andelen hundar som testas negativt och faktiskt inte har sjukdomen.
De positiva och negativa prediktiva värdena tar hänsyn både till testet och den population som testas. Om du använder ett test i två populationer med olika sjukdomsprevalens kommer de prediktiva värdena att vara olika. Därför varierar PPV och NPV beroende på hur ofta du testar.

• Om vi skulle testa nästan alla patienter vi träffar (en population med låg prevalens  – 5 %)

Om vi i detta scenario använder LDDST kan vi vara 100 % säkra på att ett negativt resultat faktiskt är negativt. Men bara 16 % av de positiva resultaten kommer faktiskt ha Cushings.

• Om vi skulle vara mer restriktiva med vilka patienter vi testar (en population med hög prevalens – 90 %)

Om vi i detta scenario använder LDDST kommer 62 % av de negativa resultaten faktiskt vara negativa och 97 % av de positiva resultaten kommer ha Cushings.

Slutsats

ACVIMs konsensuttalande från 2012 (Behrend et al. 2013) betraktar lågdos-dexametasonhämningstestet (LDDST) som förstahandsvalet såvida inte iatrogen Cushings misstänks. På grund av ACTH-stimuleringstestets lägre känslighet är dess diagnostiska användbarhet som screeningtest för naturligt förekommande Cushings syndrom sämre än LDDST'.
Men det är också viktigt att ta hänsyn till andra faktorer när man väljer ett diagnostiskt test, såsom testets tillgänglighet och kostnad, och annan samtidig sjukdom hos patienten. Lika viktigt är det att förbättra det potentiella testresultatet genom att säkerställa att sjukdomsmisstanken är hög innan några bekräftande tester utförs.

Behrend et al (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) Journal of Veterinary Internal Medicine 1-13
Bennaim, M. et al (2019) Diagnosis of spontaneous hyperadrenocorticism in dogs. Part 2: Adrenal function testing and differentiating tests. The Veterinary Journal 252.

Lågdos-dexametasonhämningstestet mäter motståndet mot dexametasonhämning i hypofys-binjureaxeln. Följande protokoll har tagits fram av Dechra i samarbete med specialistlaboratorier, men om du har några funderingar rekommenderar vi att du stämmer av protokollet med ditt vanliga laboratorium innan du utför testet.

1. Ta ett basalt fasteblodprov (1-2 ml) och märk röret med ”före Dex”. Lämpliga provtyper, hos de flesta laboratorierna, är separerad hepariniserad plasma eller serum, eller gelrör med centrifugerat serum.
2. Injicera omedelbart 0,01 mg/kg till 0,015 mg/kg dexametason intravenöst. Det har föreslagits att användning av 0,015 mg/kg dexametason kan bidra till att minska risken för falskt positiva resultat. Volymen dexametason som ska administreras i ml = (kroppsvikten [kg] x dosen [mg/kg]) /koncentration av dexametasonlösningen (mg/ml). Injektionsvolymerna är små för detta test och i vissa fall kan det underlätta att späda ut dexametasonet till 1:10 före administrering.
3. Ta ytterligare två blodprover, 3-4 timmar respektive 8 timmar efter dexametasoninjektionen. Skriv provtiderna tydligt på rören (t.ex. "efter 8 tim.")
4. Skicka provrören och remissblanketten till laboratoriet

Lågdos-dexametasonhämningstestet mäter motståndet mot dexametasonhämning i hypofys-binjureaxeln och tolkas i 2 stadier:

• Först fastställs om patienten har Cushings syndrom eller inte genom att kontrollera resultatet för provet taget 8 timmar efter dexametasongivan. Ett kortisolvärde på över 40 nmol/l efter 8 timmar anses generellt vara ett ”positivt” resultat. 
• Hos en hund med ADH sker en autonom insöndring av kortisol från binjuretumören och ACTH-produktionen är redan hämmad. Därför hämmas inte kortisolproduktionen som svar på dexametasongivan.

• Det andra steget är endast relevant vid ett positivt svar, och man kontrollerar då om det finns tecken på kortisolsuppression. I upp till 60 % av PDH-fallen ser man en markant kortisolsuppression (ner till under 50 % av baslinjevärdet), efter antingen 3 timmar eller 8 timmar. Detta gör det således möjligt att skilja mellan de två olika typerna av hyperkortisolism.

ACTH-stimuleringstestet mäter binjurereserven. Följande protokoll har tagits fram av Dechra i samarbete med specialistlaboratorier och med hjälp av ACVIMs konsensusuttalande från 2012 gällande diagnostik av spontan Cushings hos hund (Behrend et al., 2013). Om du har några funderingar rekommenderar vi att du stämmer av protokollet med ditt vanliga laboratorium innan du utför testet.

1. Ta ett basalt fasteblodprov (1-2 ml) och märk röret ”före ACTH”. Lämpliga provtyper, hos de flesta laboratorierna, är separerad hepariniserad plasma eller serum, eller gelrör med centrifugerat serum.
2. Injicera omedelbart syntetiskt ACTH intravenöst i en dos om 5 μg/kg.
3. Ta ytterligare ett blodprov (1–2 ml) en timme efter injektionen av syntetiskt ACTH. Märk röret ”efter ACTH”.
4. Skicka provrören och remissblanketten till laboratoriet.
    

Följande video visar hur en normal, frisk hund ska reagera vid ett ACTHST. Som du kan se stimulerar syntetiskt ACTH binjurarna till att producera mer kortisol, och därmed bör nivåerna i cirkulationen öka. En normal ökning bedöms vara upp till cirka 300–400 nmol/l. Ett positivt provsvar gällande Cushings definieras vanligen som ett kortisolvärde på > 600 nmol/l en timme efter ACTH-givan hos hundar som uppvisar överensstämmande kliniska tecken, men som saknar tecken på samtidig icke-binjurerelaterad sjukdom.

ACTH-stimuleringstestet upptäcker cirka 85 % av alla fall av hypofysberoende hyperkortisolism.

Hundar med PDH har förstorade binjurar bilateralt. På grund av den större adrenokortikala massan kan en kraftigare respons på ACTH förväntas.
 
ACTHST upptäcker också > 50 % av alla fall av binjureberoende hyperkortisolism, eftersom de flesta hundar med ADH också får en kraftigare respons på ACTH.
 
Hos vissa hundar, särskilt vid ADH, kan binjurevävnaden emellertid vara atrofisk och/eller tumören okänslig för ACTH. I dessa fall ser vi en kortisolrespons som ger en "rak linje, i mitten", som denna video visar. Detta förklarar varför ACTHST är mindre känsligt för ADH än för PDH.

Eftersom testets känslighet inte är den bästa, särskilt inte för hundar med ADH, ska diagnosen Cushings inte uteslutas vid ett normalt ACTH-stimuleringstest om den kliniska misstanken är stark.

ACTH-stimuleringstestet upptäcker cirka 85 % av alla fall av PDH och > 50 % av fallen av ADH.
 
Därför är testets känslighet inte den bästa, särskilt inte vid ADH, och vissa hundar som faktiskt har hyperkortisolism har normala testresultat vid ACTH-stimulering. Av denna orsak ska diagnosen Cushings inte uteslutas vid ett normalt ACTH-stimuleringstest om den kliniska misstanken är stark.
 
I sådana fall rekommenderas LDDST i ett försök att ställa en korrekt diagnos. Alternativt, om de kliniska tecknen så tillåter, kan patienten övervakas kliniskt och ACTHST upprepas efter 4–6 veckor.

ACTHST är det enda diagnostiska test som gör att vi kan skilja mellan iatrogent och spontant Cushings syndrom. Långtidsbehandling med exogena glukokortikoider, såväl orala som injicerbara läkemedel eller topikala örondroppar och hudpreparat, kommer att hämma hypotalamus-hypofys-binjure-axeln. Detta ger en svagare respons på ACTHST.
 
Följande video illustrerar detta:

Vid varje uppföljande besök för patienter som behandlas med Vetoryl är det mycket viktigt att använda kliniska observationer tillsammans med en biokemisk bedömning för att besluta om nästa åtgärd för patienten.
 
Dechra tillhandahåller ett antal verktyg som underlättar den kliniska bedömningen av patienten, inklusive Cushings syndrom – klinisk bedömning och Frågeformuläret gällande hundens livskvalitet vid Cushings syndrom. Mer information finns under Frågor och svar.

Om hunden efter klinisk bedömning anses vara sjuk (t.ex. kräkning/diarré, buksmärta, inappetens), ska Vetoryl-givan avbrytas, serumelektrolyterna analyseras och ett ACTH-stimuleringstest utföras med Cosacthen®. Resultatet av ACTH-stimuleringstestet kan sedan hjälpa dig att avgöra om hunden mår dåligt på grund av iatrogen hypokortisolism (pre- och post-ACTH-kortisol <40 nmol/l) eller av någon annan anledning (post-ACTH-kortisol >40 nmol/l). 
 
Om en hund blir sjuk medan den får ett veterinärmedicinskt läkemedel är det viktigt att rapportera händelsen till den lokala myndighet som ansvarar för veterinärmedicinsk säkerhetsövervakning, även om du är säker på att biverkningen inte är kopplad till själva administreringen av läkemedlet. Du kan göra detta direkt till din lokala myndighet, alternativt förse oss med uppgifter om ärendet så att vi kan registrera och vidarebefordra det till den lokala myndigheten åt dig. Använd fliken Kontakta oss på den här webbplatsen.

För hundar som inte anses vara kliniskt sjuka kan antingen ACTH-stimulering eller Pre-Vetoryl Kortisol (PVC) användas för att följa kortisolvärdet under längre tid. Mer information om för- och nackdelarna med var och en av metoderna finns i avsnittet om behandling och uppföljning på webbplatsen.
 
Eftersom provtagning av Pre-Vetoryl Kortisol inte finns med i produktresumén för Vetoryl ska informerat samtycke till ”off-label”-uppföljning lämnas av djurägaren.

Det finns inga belägg för att Vetoryl är hepatotoxiskt.

Nivåerna av alkaliskt fosfatas (ALKP) och alaninaminotransferas (ALT) bör minska hos hundar som behandlas med Vetoryl, men  återgår inte alltid till inom referensintervallet. I Dechras 6 månader långa kliniska studie hade ALAT-koncentrationerna minskat signifikant efter 9-12 dagar och efter 6 månader hade 92 % av hundarna nivåer inom det normala intervallet. ALKP-koncentrationerna minskade signifikant efter 4 veckor, men vid 6 månader hade 58 % av hundarna fortfarande nivåer över referensintervallet.

Om leverenzymerna ökar hos en hund som behandlas med Vetoryl kan det bero på:

• Otillräcklig kontroll av hyperkortisolismen över hela 24-timmarsperioden. 
• Progression av primär leversjukdom, möjligen som ett resultat av tidigare maskering av en underliggande inflammatorisk hepatopati som nu uppdagas på grund av de sänkta endogena kortikosteroidnivåerna. Vetoryl är kontraindicerat vid primär leversjukdom.
• Samtidig administrering av andra läkemedel som kan orsaka en leverenzymökning.

Ytterligare undersökningar av dessa möjligheter bör göras för att orsaken bakom leverenzymökningen ska kunna fastställas

Om en hund drabbas av en oönskad eller oväntad incident medan den får ett veterinärmedicinskt läkemedel är det viktigt att rapportera händelsen till den lokala myndighet som ansvarar för veterinärmedicinsk säkerhetsövervakning, även om du är säker på att biverkningen inte är kopplad till själva administreringen av läkemedlet. Du kan göra detta direkt till din lokala myndighet, alternativt förse oss med uppgifter om ärendet så att vi kan registrera och vidarebefordra det till den lokala myndigheten åt dig. 
Använd fliken Kontakta oss på den här webbplatsen.

Det finns inga belägg för att Vetoryl är nefrotoxiskt.

Urea- och kreatininnivåerna kan ligga något under referensintervallet vid tidpunkten för diagnosticering av Cushings på grund av frekvent urinering på grund av glukokortikoidinducerad diures (kortisol tros interferera med frisättningen eller effekten av antidiuretiskt hormon (ADH), vilket orsakar polyuri och polydipsi). När Vetoryl-behandlingen påbörjas kan urea- och kreatininnivåerna öka något, men bör ligga inom referensintervallet hos en hund med normal njurfunktion.
En ökning över referensintervallet för urea och kreatinin i serum kan vara prerenal, renal eller postrenal. Genom att fastställa ursprunget till azotemin kan man identifiera den lämpligaste vidare hanteringen av patienten.  

Vetoryl kan potentiellt sett inducera en iatrogen hypoadrenokorticism, som inducerar en prerenal ökning av urea och kreatinin på grund av hypovolemi. Förväntade elektrolytförändringar inkluderar då hyperkalemi och hyponatremi. Den urinspecifika vikten kan vara hög i dessa fall.

Azotemi som inte åtföljs av hyperkalemi är sannolikt en primär renal azotemi. I dessa fall ska den specifika vikten för urinen representera isostenuri (1,008-1,012).
Vetoryls produktresumé anger:” Även subklinisk nedsatt njurfunktion kan avslöjas vid behandling med läkemedlet.”, vilket inträffar på grund av en minskning av den glukokortikoidinducerade diuresen.Det är inte ovanligt att hundar har både Cushings och njursvikt. Detta kan dock spegla det faktum att båda sjukdomarna är vanligare hos äldre hundar. Dessutom förekommer systemisk hypertension hos en stor andel hundar med hyperkortisolism. Hypertoni kan leda till glomerulär skada och glomeruloskleros.

Anledningen till detta är att extrapolering från studier av andra djurslag tyder på att trilostan sannolikt utsöndras renalt hos hundar. Njurinsufficiens kan försämra utsöndringen av trilostan, vilket leder till ökade serumkoncentrationer av trilostan och dess aktiva metaboliter, vilket kan orsaka en överdriven binjuresuppression.
Ytterligare undersökningar av dessa möjligheter bör göras för att fastställa orsaken till azotemin. 

Om en hund drabbas av en oönskad eller oväntad incident medan den får ett veterinärmedicinskt läkemedel är det viktigt att rapportera händelsen till den lokala myndighet som ansvarar för veterinärmedicinsk säkerhetsövervakning, även om du är säker på att biverkningen inte är kopplad till själva administreringen av läkemedlet. Du kan göra detta direkt till din lokala myndighet, alternativt förse oss med uppgifter om ärendet så att vi kan registrera och vidarebefordra det till den lokala myndigheten åt dig.
Använd fliken Kontakta oss på den här webbplatsen.

Kaliumnivåerna kan öka något hos hundar som behandlas med Vetoryl, men bör ligga inom referensintervallet.

Vissa hundar som behandlas med Vetoryl kan ha en lindrig isolerad kaliumökning – orsaken till detta är oklar. Om hunden mår kliniskt bra, har normala natriumnivåer, normala kortisolnivåer och kaliumnivån bara är lindrigt förhöjd finns det ingen anledning att oroa sig i onödan, även om det såklart är viktigt att fortsätta följa upp djuret.

Det är ovanligt att hyperkalemin ger kliniska konsekvenser om inte plasmakaliumnivån överstiger 7,5 mmol/l (Ettinger). En betydande variation föreligger dock, eftersom faktorer som kalciumkoncentrationen i plasma och blodets syrabasstatus kan påverka hyperkalemins toxicitet. Kliniska tecken som är direkt kopplade till hyperkalemi är varierande grad av muskelsvaghet och störningar i hjärtats retledningssystem.

I en studie av Wenger et al (2004) av hundar med PDH som behandlades med trilostan observerades förhöjda kaliumkoncentrationer upp till en maximal nivå om 6,2 mmol/l. Med denna studie som referens kan en ihållande hyperkalemi över detta värde därför väcka misstanke om en bakomliggande sjukdom som kan kräva ytterligare utredning.

Om ett djur har ihållande hyperkalemi, och hyperkalemin är på en nivå som kan medföra negativa konsekvenser, kan aldosteronnivåerna kontrolleras före och efter ACTH-stimulering. Observera dock att det i Wenger et al (2004) inte påvisades någon korrelation mellan kalium- och aldosteronkoncentrationerna vid de uppföljande utvärderingarna. Det är mycket sällsynt att ett djur har en normal kortisolnivå men låg aldosteronnivå.
 

• Om ett djur är hyperkalemiskt och kortisolnivån (+/- aldosteron) är låg kan detta tyda på en överdriven binjuresuppression varpå Vetoryl ska sättas ut i 7 dagar. 
• Om djuret är hyperkalemiskt, kortisolvärdet är normalt, men aldosteronnivån efter ACTH-stimulering är låg, kan Vetoryldosen sänkas. Detta kan dock leda till oacceptabla kliniska tecken på Cushings om kortisolnivåerna inte är tillräckligt kontrollerade. Andra behandlingsalternativ för Cushings kan övervägas.
• Om djuret är hyperkalemiskt och kortisol- och aldosteronmätningarna är normala kan detta vara en idiosynkratisk reaktion på Vetoryl. Om hyperkalemin är ihållande och ligger på en kliniskt oroväckande nivå ska Vetoryl sättas ut. En alternativ behandling för Cushings bör övervägas.

Det kan finnas andra orsaker till förhöjda kaliumvärden, t.ex. provtagningsfel, ökat intag av kalium eller minskat clearance, vilket det också är viktigt att ta hänsyn till vid bedömningen av hyperkalemi hos dessa patienter.

Om en hund drabbas av en oönskad eller oväntad reaktion medan den får ett veterinärmedicinskt läkemedel är det viktigt att rapportera händelsen till den lokala myndighet som ansvarar för veterinärmedicinsk säkerhetsövervakning, även om du är säker på att biverkningen inte är kopplad till själva administreringen av läkemedlet. Du kan göra detta direkt till din lokala myndighet, alternativt förse oss med uppgifter om ärendet så att vi kan registrera och vidarebefordra det till den lokala myndigheten åt dig.

Använd fliken Kontakta oss på den här webbplatsen. 

Inför besöket:

• Djurägarna bör uppmuntras att föra noggranna anteckningar därhemma.  Ett enkelt sätt att säkerställa att detta görs är att hänvisa djurägaren till vår särskilda webbplats www.misstankeomcushings.se där de kan ladda ned en loggbok. 
• Själva konsultationen bör bokas in vid tidpunkten för, eller upp till 2 timmar efter, hundens normala Vetoryl-doseringstid (dvs. om hunden normalt medicineras kl. 08.00 ska besöket ske mellan kl. 08.00 och 10.00 – men blodprov ska tas innan dagens läkemedelsgiva).
• OBS! – Om en patient får Vetoryl två gånger dagligen och konsultationen är planerad före kvällsdosen är det denna dos som inte ska administreras före provtagningen. Morgondosen kan ges enligt patientens vanliga rutiner.

Under besöket:

Med hjälp av all information som samlats in bör patientens kliniska status fastställas. Patienten kommer att tillhöra en av tre kategorier, och detta avgör hur resultaten ska tolkas.

• Kliniskt frisk, men med tecken på Cushings.
• Kliniskt frisk, utan tecken på Cushings.
• Kliniskt sjukdomstillstånd.
• Vi rekommenderar att du sedan använder följande flödesschema för att underlätta tolkningen av resultaten: 

Eftersom provtagning av Pre-Vetoryl Kortisol inte finns med i produktresumén för Vetoryl ska informerat samtycke till ”off-label”-uppföljning lämnas av djurägaren.

I denna situation rekommenderar PVC-flödesschemat följande:

• Gör en omvärdering av fallet (bedöm sjukdomshistoriken igen och överväg Pre-Vetoryl ACTH-stimulering. Kontakta Dechras tekniska kundtjänst vid behov för mer information.) OCH/ELLER
• Överväg att sänka dosen (använd kombinationer av kapselstorlekar för att minska dosen som ges en eller två gånger dagligen).

I det här sammanhanget innebär ”omvärdering av fallet” att noggrant fråga djurägaren och undersöka hunden för att se om det finns några tecken som stämmer överens med en överdriven binjuresuppression. Frågor om letargi, inappetens och kräkningar bör ställas specifikt, för att säkerställa att det inte finns några subtila tecken på iatrogen hypokortisolism som djurägaren inte har uppmärksammat. Om djurägaren för bra anteckningar hemma blir detta mycket lättare. 
  
Om hunden ser ut att vara frisk kan ett Pre-Vetoryl ACTH-stimuleringstest köras. 
Om post-ACTH-kortisolet är normalt (40-200 nmol/l) kan Vetoryldosen lämnas oförändrad, eftersom dessa resultat tyder på att hunden (åtminstone vid tiden före kapselgivan) har tillräckliga binjurereserver för att reagera på stressande situationer. 
Ett post-ACTH-kortisol i den nedre delen av intervallet (d.v.s. av 40-200 nmol/l) 24 timmar efter kapselgivan vore dock oroväckande, eftersom det skulle indikera minimal binjureåterhämtning vid tidpunkten för nästa dos; detta gäller särskilt om hunden har ett post-stimulatoriskt kortisolvärde om <40 nmol/l.  En dosminskning kan då vara ett klokt alternativ för att minska risken för överdriven binjuresuppression.

I denna situation rekommenderar PVC-flödesschemat följande:

• Gör en omvärdering av fallet (kontakta Dechras tekniska kundtjänst om du behöver ytterligare support) OCH/ELLER
• Överväg att fördela den aktuella doseringen jämnt mellan morgon- och kvällsdos. Om läkemedlet redan ges två gånger dagligen ska du överväga en mindre dosökning (använd kombinationer av kapselstorlekar för att öka dosen som ges två gånger dagligen).

I det här sammanhanget innebär ”omvärdering av fallet” att noggrant fråga djurägaren och undersöka hunden för att se om det finns några tecken som stämmer överens med Cushings syndrom. Frågor om törst, urinering och aptit bör ställas specifikt för att säkerställa att det inte finns några subtila tecken på Cushings som djurägaren inte har uppmärksammat. Om djurägaren för bra anteckningar hemma blir detta mycket lättare.

Det är bra att komma ihåg att det är ovanligt att en hund har ihållande förhöjda nivåer av cirkulerande kortisol utan att visa tecken på detta.

En annan förklaring till ett förhöjt PVC-värde utan symtom på Cushings är att patienten var mycket stressad eller orolig när provet togs. 

När du är säker på att resultatet är en sann indikation på förhöjt cirkulerande kortisol är nästa rekommenderade åtgärd att övergå till dosering två gånger dagligen. Detta uppnås genom att den totala dygnsdosen ökas med upp till 50 % och delas upp i lika stora morgon- och kvällsdoser. Om patienten redan får Vetoryl två gånger dagligen är rekommendationen att öka den totala dagliga dosen något. I båda fallen bör du göra en ny bedömning av patienten efter 28 dagar.

4-6 timmar efter kapselgiva är målet att efter ACTH-stimulering uppnå ett kortisolvärde som ligger mellan >40 nmol/l och <200 nmol/l.

Det är dock viktigt att komma ihåg att den biokemiska kontrollen alltid ska bedömas i relation till den kliniska kontrollen.   Det kan hända att en hund inte uppvisar några kliniska tecken på Cushings syndrom men ändå har ett något högre kortisolvärde efter ACTH-stimulering (<250 nmol/l).

I denna situation skulle ingen dosökning krävas om de kliniska tecknen var välkontrollerade. Kortisolvärdena ska därför alltid tolkas tillsammans med den kliniska bilden.

Även om ett poststimulatoriskt kortisolvärde om >200 nmol/l är högre än önskat för en hund som står på Vetorylbehandling, rekommenderar vi i allmänhet inte en dosökning redan efter 10 dagar.

Erfarenhet tyder på att det sannolikt kommer att ske ytterligare minskning av post-ACTH-kortisolvärdet till 28-dagarstestet, även om dosen inte ökas. Vi vill inte heller att kortisolnivåerna ska sjunka alltför snabbt. 

Om de gör det kan djuret drabbas av cortisol withdrawal syndrome. Tecken på cortisol withdrawal syndrome är svaghet, letargi, anorexi, kräkningar och diarré. Det bör särskiljas från hypoadrenokorticism (Addisons sjukdom) via ett ACTH-stimuleringstest samt utvärdering av serumelektrolyterna.

10-dagarstestet görs främst för att kontrollera att hundens binjurar inte är överdrivet supprimerade.

Vilken åtgärd som ska vidtas beror både på de kliniska tecken som hunden uppvisar och på det poststimulatoriska kortisolvärdet. 
En god anamnes är avgörande för att fastställa exakt när de kliniska tecknen ses. Detta kan ge en indikation på om den totala dosen av Vetoryl är för låg eller om effekten av Vetoryl inte kvarstår under hela 24-timmarsperioden.

Om det poststimulatoriska kortisolet är > 120 nmol/l och om man föredrar att fortsätta med dosering en gång dagligen kan en liten ökning av den totala dosen övervägas. 

Alternativt kan man överväga att gå över till dosering två gånger dagligen. Detta kan uppnås genom att man tar den totala dagliga dosen och delar upp den lika mellan morgon- och kvällsdoseringen.

Om en patient är kliniskt frisk, men inte svarar på ett ACTH-stimuleringstest är vår rekommendation att avbryta Vetorylbehandlingen i minst 7 dagar.

Så snart de kliniska tecknen på Cushings återkommer kan Vetoryl återinsättas i en lägre dos. Patienten ska sedan undersökas igen efter 10 dagar (enligt produktresuméns rekommendationer). 

Alternativt kan man överväga att mäta pre-Vetoryl Kortisol (PVC). Om PVC är mellan 40 och 138 +/- 15% nmol/l kan den aktuella dosen bibehållas.

Att endast analysera serumkortisolkoncentrationen är inte ett tillförlitligt sätt att följa upp Cushingspatienten. Därför är det mycket viktigt att vara särskilt uppmärksam på de kliniska tecknen för att nå en framgångsrik behandling. 
 
För att kunna göra detta och verkligen kunna förstå hur en hund mår på sin Vetorylbehandling är det viktigt att ha en god kommunikation med djurägaren. Att direkt vid diagnostillfället motivera djurägaren att få kontroll på hundens tillstånd är till nytta för alla som är involverade i hundens vård. Att förklara behovet av att föra noggranna anteckningar i hemmet och tillhandahålla verktyg som möjliggör konsekvent och effektiv uppföljning kan bidra till att få djurägaren med på tåget.
Därför har Dechra samarbetat med Royal Veterinary College i London och skapat ”Cushing's Clinical Score”. Detta består av en serie frågor som ska besvaras av djurägaren och som kan ge dig den information du behöver för att fastställa din patients faktiska kliniska status. 

Frågorna innefattar fyra faktorer:

1. Törst och urinering
2. Aptit
3. Beteende
4. Utseende 

 Syftet med att använda av ett standardiserat formulär som ger övergripande klinisk information i verksamheten är att samma frågor ställs på samma sätt vid varje uppföljande besök. Detta säkerställer en konsekvent uppföljning av patienten via djurägaren samt gör klinikbesöket effektivare.
 
Klicka här för att ladda ner formuläret ”Cushings syndrom – klinisk bedömning”, som du kan använda på din mottagning.
 

När en djurägare har fyllt i formuläret Cushings syndrom – klinisk bedömning erhålls ett numeriskt värde för patientens kliniska status. Ett lägre värden indikerar en bättre klinisk kontroll.

När man tolkar formuläret Cushings syndrom – klinisk bedömning finns det inget gränsvärde och ingen fastställd poängförändring som bestämmer vilka åtgärder som behövs. Detta beror på att poängen inte ska tolkas som en engångssiffra, utan ska följas upp över tid för varje enskild patient.

Varje hund kommer att ha sin egen startpoäng som vi använder som utgångsvärde. Med behandling förväntar vi oss att värdet minskar (helst ned till 0), och förutsatt att poängen minskar eller ligger kvar på en konstant låg nivå (och du och djurägaren är nöjda med att största möjliga kliniska förbättring har uppnåtts) så mår hunden bra.

Om poängvärdet emellertid börjar öka långsamt med tiden eller om man upptäcker en plötslig ökning under en rutinkontroll, bör det föranleda ytterligare utredning och eventuellt en dosjustering.

Det övergripande målet med Vetorylbehandling är att förbättra livskvaliteten för hundarna och därmed även för deras ägare. Ny forskning har visat att det inte bara är de kliniska tecknen på Cushings som påverkar hundens livskvalitet. Hänsyn till specifika behandlingsbehov för enskilda patienter och deras ägare är viktigt för att optimera livskvaliteten för hundar med Cushings.

Det vetenskapligt validerade verktyget CushQoL-pet (Frågeformulär gällande hundens livskvalitet vid Cushings syndrom ) har utvecklats för att fyllas i av djurägaren, i syfte att underlätta bedömningen av livskvaliteten vid återbesöken. Vi rekommenderar att detta genomförs minst var tredje månad för att underlätta kommunikationen samt för att samarbeta med djurägaren för att ta beslut om nästa steg i hundens behandling.

Klicka här för att ladda ner frågeformuläret gällande hundens livskvalitet vid Cushings syndrom. Det kan du använda när dina Vetoryl-patienter kommer på återbesök.

Förekomsten av interaktioner mellan Vetoryl och andra veterinärmedicinska läkemedel har inte studerats specifikt. Med tanke på att hyperadrenokorticism tenderar att förekomma hos äldre hundar kommer många att stå på annan samtidig medicinering. I kliniska studier har inga interaktioner observerats.
 
Även om det inte finns någon uppenbar kontraindikation mot att använda Vetoryl tillsammans med kaliumsparande diuretika, säger produktresumén för Vetoryl att ”Risken för hyperkalemi bör övervägas om trilostan används tillsammans med kaliumsparande diuretika eftersom båda läkemedlen har en antialdosteroneffekt.” 
 
Vetoryl hämmar aldosteronproduktionen genom kompetitiv hämning av enzymet 3-betahydroxisteroidisomeras i binjurebarken. Kaliumsparande diuretika utövar kompetitiv hämning av aldosteronets effekt, vilket förhindrar natriumresorption och främjar kaliumretention i distala njurtubuli.
 
En risk/nytta-bedömning bör därför göras för den enskilda patienten innan samtidig behandling påbörjas.